FICHA DE INSCRIPCIÓN: ===================== Nombre:.............................................................................. Apellidos:........................................................................... Fecha de nacimiento:..................................... Dirección:........................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... Código Postal:........................................... Ciudad:.............................................................................. Teléfono:................................................ Fax:..................................................... Móvil:................................................... Profesión:........................................................................... Club:................................................................................ Perteneciente a la Federación:....................................................... Nº de afiliado:.......................................... Seguro para la práctica de la espeleología: Compañía:............................................................................ Dirección:........................................................................... Nº de contrato:.......................................... Teléfono:................................................ Fax:..................................................... GRADO TÉCNICO: Nivel práctico individual: Autónomo en la progresión por cuerda con una saca, paso de fraccionamientos, de nudos, de desviaciones... ------------- ----------- ----------- |Perfectamente| |Nivel medio| |Sin dominio| ------------- ----------- ----------- Autónomo en la instalación de cuerdas de progresión: ------------- ----------- ----------- |Perfectamente| |Nivel medio| |Sin dominio| ------------- ----------- ----------- Persona a avisar en caso de problema: ==================================== Nombre:.............................................................................. Apelllidos:.......................................................................... Direccción:.......................................................................... ..................................................................................... Código Postal:........................................... Ciudad:.............................................................................. Teléfono:................................................ Fax::.................................................... Móvil:...................................................