FICHA DE INSCRIPCIÓN: ===================== Nombre:.............................................................................. Apellidos:........................................................................... Fecha de nacimiento:..................................... Dirección:........................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... Código Postal:........................................... Ciudad:.............................................................................. Teléfono:................................................ Fax:..................................................... Móvil:................................................... Email:................................................... Profesión:........................................................................... Club:................................................................................ Perteneciente a la Federación:....................................................... Nº de afiliado:.......................................... GRADO TÉCNICO: Nivel práctico individual: Autónomo en la progresión por cuerda con una saca, paso de fraccionamientos, de nudos, de desviaciones... ------------- ----------- ----------- |Perfectamente| |Nivel medio| |Sin dominio| ------------- ----------- ----------- Autónomo en la instalación de cuerdas de progresión: ------------- ----------- ----------- |Perfectamente| |Nivel medio| |Sin dominio| ------------- ----------- ----------- Persona a avisar en caso de problema: ==================================== Nombre:.............................................................................. Apelllidos:.......................................................................... Direccción:.......................................................................... ..................................................................................... Código Postal:........................................... Ciudad:.............................................................................. Teléfono:................................................ Fax:.................................................... Móvil:................................................... DOCUMENTOS OBLIGATORIOS A ADJUNTAR: - Abono de pago: efectivo, cheque o transferencia a nombre de MTDE - Cuenta: 0182-7349-22-0200011155 - Ingreso de la mitad de la cuantía (300 euros) una semana antes del comienzo del curso - Certificado médico que certifique buen estado de salud para la práctica de la espeleología deportiva - Foto de identidad (reciente) ENVIAR A: - MTDE - C/ El Mazo 14 - C.P. 39800 Ramales de la Victoria (Cantabria)